計畫目的
一、 鑑於隨人口老化，醫療及長期照護需求大幅增加，提供失能個案以個案為中心的醫療照護及長期照顧整合性服務。
二、 落實分級醫療及推動家庭醫師制度，由基層醫師提供失能個案長照醫事照護服務之建議，作為照顧計畫及提供長照服務之參考。
三、 有效掌握失能個案健康情形及控制慢性病惡化，適時轉介醫療及長照服務，並推動尊嚴善終避免健保醫療資源耗用。
計畫內容
一、 縣市照管專員評估個案長照需求，針對符合收案條件且願意接受此服務之個案，全面派案給參與本計畫之特約單位，並由特約單位之醫師於照顧管理資訊平台（使用Internet，非以醫院HIS系統介接）開立醫師意見書（如附件1），提供照管專員或A單位個管員，作為後續擬定、調整或核定照顧計畫，以及提供照顧個案特殊注意事項之參考。
(一) 照管專員派案原則：
1. 考量對個案之熟悉度、地理位置、個案意願等因素派案，並以全面派案為原則，且優先派給基層院所或原轉介之特約單位。
2. 若個案為健保「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」收案之個案，以同一團隊照顧個案為原則。
(二) 特約單位指派收案醫師：
1. 收案後應於14天（日曆天）內需進行家訪。
2. 每6個月需進行一次家訪。
二、 個案管理師（醫師或護理人員）每月進行個案健康及慢性病管理與諮詢，推動說明「預立醫療照護諮商（ACP）」及「預立醫療決定（AD）」，視需要與長照個案管理人員聯繫，並適時將個案轉介醫療及長照服務。
(一) 服務頻率：依個案狀況及個管師專業判斷，調整每月服務次數，至少每月須有1次服務。
(二) 服務方式：可以家訪、電訪或遠距視訊等方式進行，收案後第1次服務需家訪，每4個月至少需有1次家訪。
三、 可併同相關計畫同時執行
符合全民健保居家照護（含居家醫療照護整合計畫）收案條件之個案，有抽血、檢驗等醫療服務之需求，可由同一居家照護收案醫師於本方案開立醫師意見書或個案管理時併同執行。
費用:
此方案由全民健康保健署全額補助費用，民眾免費。